Ficha de Inscrição Cicloturismo - Grande Pedalada pela Saúde contra a Diabetes

Imprima a seguinte ficha de inscrição e entregue no Hospital no serviço de Consulta de Diabetologia, ao seu médico que o acompanha, ou à enfermeira Madalena.

Ou copie e complete a seguinte ficha inscrição até ao dia 15 de Maio

Associação dos Diabéticos do Distrito de Aveiro

Nome: ...
Morada: ...

N.º ...
C.P ...

Telefone: ...
Mail : ...

Já é associado Sim c Não c

Bicicleta Própria Sim c Não c
Ou número de bugas que necessita c


Observações:
Todos os participantes inscritos receberão uma Tshirt da Associação.
Para efectuar a sua inscrição reenvie esta ficha de inscrição para o mail associacaoaveiro@gmail.com